Teilnehmer/-in

Anschrift

Eltern / Personensorgeberechtigte

Elternteil/Personensorgeberechtigte/-r 1

Elternteil/Personensorgeberechtigte/-r 2

Bitte stimmten Sie sich ab, wer unsere Hauptansprechperson beim E-Mail-Kontakt (Infomails zur Freizeit) sein soll.

SEPA-Lastschriftmandat

Hiermit ermächtige ich den Kreisjugendring Dachau, einmalig einen Betrag in Höhe von 260,00 Euro als Teilnahmegebühr für die Pfingstfreizeit 2019 von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Kreisjugendring auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.

Zahlungsempfänger: Kreisjugendring Dachau im Bayerischen Jugendring, KdöR, Mittermayerstr. 22-24, 85221 Dachau, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE9317400000220910

Hinweis: Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Institutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingen. Ich bin damit einverstanden, dass der Kreisjugendring Dachau nach Eingang der Anmeldung im Rahmen einer individuellen Regelung (Pre-Notefication) mich über den Zeitpunkt des Einzugs der Teilnehmergebühr informiert. Die Mandatsreferenz wird mit der Anmeldebestätigung mitgeteilt.

Angaben des/der Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber/-in):
Bankverbindung:

Einverständniserklärung zu Foto- und/oder Filmaufnahmen

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen der Pfingstfreizeit des KJR Dachau Bilder und/oder Videos von den anwesenden Teilnehmer_innen gemacht werden und zur Veröffentlichung auf der Homepage des KJR Dachau (www.kjr-dachau.de), in (Print-)Publikationen des KJR Dachau (z. B. Jahresbericht, Veranstaltungsprogramm etc.) und in den sozialen Netzwerken des KJR Dachau (z. B. Facebook, instagram) verwendet und zu diesem Zwecke auch abgespeichert werden dürfen. Die Fotos und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeits- und/oder Elternarbeit des KJR Dachau.

Ich bin mir darüber im Klaren, dass Fotos und/oder Videos im Internet von beliebigen Personen abgerufen werden können. Es kann trotz aller technischer Vorkehrungen nicht ausgeschlossen werden, dass solche Personen die Fotos und/oder Videos weiterverwenden oder an andere Personen weitergeben.

Diese Einverständniserklärung ist freiwillig und kann gegenüber dem KJR Dachau jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Sind die Aufnahmen im Internet verfügbar, erfolgt die Entfernung, soweit dies dem KJR Dachau möglich ist.

Angaben für ärztliche Behandlung - Erklärung zum Baden
Erklärung nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes

Krankenversicherung
Daten des/der Versicherten

Hausarzt/Hausärztin
des Teilnehmers / der Teilnehmerin

Bitte lesen Sie sich das Merkblatt „Belehrung für Eltern und sonstige Personensorgeberechtigte gem. § 34 Abs. 5 S. 2“ bezüglich der gesundheitlichen Anforderungen und Mitwirkungspflichten nach § 34 des Infektionsschutzgesetzes durch.

Merkblatt ansehen/ herunterladen

Notfall-Telefonnummern

Im Notfall bin ich während der Pfingstfreizeit erreichbar unter folgenden Telefonnummern: